Dr. Tomislav Novosel specijalist je otorinolaringologije i kirurgije glave i vrata, a bolestima štitnjače bavi se gotovo cijelu svoju liječničku karijeru. Iskustvo je stjecao u Hrvatskoj, Europi i SAD-u, vodio je Centar za štitnjaču i paratireoidne žlijezde u Njemačkoj, a danas najviše operira na Odjelu za kirurgiju štitnjače u Kliničkoj bolnici Dubrava i direktor je poliklinike Sesvete Medic Centar.
Posebno se bavi minimalno invazivnim kirurškim liječenjem bolesti štitnjače, a imala sam priliku upoznati ga i kao njegova pacijentica. Upravo je moje iskustvo operacije bilo povod da razgovaramo o štitnjači malo šire – od simptoma i poremećaja njezina rada do čvorova, stresa, genetike i kirurškog liječenja.
Kada govorimo o bolestima štitnjače, zapravo govorimo o vrlo različitim problemima. Kako ih najjednostavnije možemo podijeliti?
Kada pričamo o bolestima štitnjače, najjednostavnije, a nekad i najlakše, možemo ih podijeliti u dvije osnovne skupine. U prvu skupinu spadaju poremećaji rada štitnjače, a u drugu promjene štitnjače koje nazivamo čvorovima, odnosno promjene u strukturi štitnjače.
Te dvije skupine bolesti štitnjače nekad su direktno povezane, a često nisu direktno povezane i moramo ih odvojeno promatrati.
Krenimo onda od poremećaja rada štitnjače. Što se događa kod hipotireoze i koji se simptomi najčešće javljaju?
Štitnjača može slabije raditi, odnosno proizvoditi manje hormona nego što je potrebno i to nazivamo hipotireozom.
U tom slučaju pacijenti mogu imati široku paletu simptoma, primjerice umor i manjak energije, koji se najčešće javljaju, dobivanje na tjelesnoj masi, kod žena poremećaj menstrualnog ciklusa, suhu kožu, pucanje noktiju ili kose te pojačano opadanje kose.
Kod nekih ljudi mogu biti izraženi svi navedeni simptomi, a kod nekih samo neki i zbog toga je jako bitan individualni pristup i razgovor s pacijentom, a ne samo pogledati nalaz hormona štitnjače.
U tim situacijama često su hormoni štitnjače u granicama normale, ali u gornjim granicama normale. Kada pričamo o hormonima štitnjače i hormonalnom statusu štitnjače, uz nalaz hormona štitnjače jednako je bitno kako se čovjek osjeća, a nemamo načina kako bismo to mjerili. Zbog toga nam je često razgovor s pacijentom od presudne važnosti.
Kako se liječi hipotireoza?
Liječenje poremećaja rada štitnjače u smislu manjka hormona štitnjače ili hipotireoze jako je jednostavno. Daju se tablete kojima se reguliraju hormoni štitnjače. Obično počinju djelovati od petog do sedmog dana i pacijenti se nakon što počnu uzimati hormone štitnjače, nakon otprilike tjedan dana, značajno bolje osjećaju.
Suprotan problem je hipertireoza, odnosno pojačan rad štitnjače. Što je najčešće uzrokuje?
S druge strane imamo hipertireozu ili pojačan rad štitnjače koja može biti uzrokovana s više bolesti, kao što je, primjerice, Gravesova bolest.
Ta bolest spada u autoimune bolesti štitnjače u kojima organizam počinje stvarati protutijela koja stimuliraju štitnjaču da pojačano proizvodi hormone štitnjače.
Kod te bolesti štitnjača je u cijelosti promijenjena, ne u smislu da se stvaraju čvorovi štitnjače, nego se mijenja cijelo tkivo štitnjače. Štitnjača može biti i normalne veličine, a često vidimo da je u tim situacijama i povećana.
Je li liječenje hipertireoze zahtjevnije od liječenja smanjenog rada štitnjače?
Za razliku od hipotireoze ili smanjenog rada štitnjače, kod hipertireoze nam je liječenje zahtjevnije i izazovnije.
Drugim riječima, hipertireozu možemo liječiti tabletama, terapijom radioaktivnim jodom ili kirurški, odnosno operacijom. Kada za neku bolest imamo više različitih načina liječenja, onda možemo reći da nema najboljeg načina liječenja, nego moramo prilagoditi način liječenja onome što je najbolje za tog pacijenta.
U samom startu liječenja hipertireoze bitno je postići normalan nalaz hormona štitnjače, a to na početku liječenja postižemo tabletama.
Tablete su način liječenja, međutim imaju ograničenje da se smiju uzimati maksimalno dvije godine. Razlog tome je što su jako toksične za koštanu srž i nakon dvije godine se, u principu, mora tražiti dugoročno, odnosno trajno rješenje, a to je u tom slučaju ili operacija ili terapija radioaktivnim jodom.
Operacijom se štitnjača odstrani i problem se trajno, definitivno riješi.
Kod terapije radioaktivnim jodom daju se kapsule radioaktivnog joda koje se progutaju, a kako štitnjača nakuplja jod, on će iznutra uništiti tkivo štitnjače i na taj način će štitnjača prestati pojačano raditi.
Terapija radioaktivnim jodom ima svoja ograničenja, pogotovo kod većih štitnjača kada može biti neuspješna. Jako je bitno gledati radi li se o ženskoj osobi koja još uvijek nije rodila jer je, s obzirom na radioaktivno liječenje i potencijalno planiranu trudnoću, često logično da terapija umjesto radioaktivnim jodom bude kirurška.
Može li pojačan rad štitnjače uzrokovati i čvor?
Osim Gravesove bolesti, hipertireozu može uzrokovati pojačan rad jednog čvora u štitnjači. Tada se radi o nečemu što nazivamo toplim ili vrućim čvorom.
To znači da jedan dio štitnjače proizvodi više hormona u odnosu na ostatak štitnjače. Pretraga kojom se to utvrđuje je scintigrafija. To je funkcionalna pretraga u kojoj se vidi kako pojedini dijelovi štitnjače rade.
U većini slučajeva najlogičnije rješenje je započeti terapiju tabletama, a kada se hormoni reguliraju, planira se operativni zahvat.
Treći uzrok hipertireoze je multinodularna toksična struma. Kod te bolesti postoji više čvorova koji uzrokuju pojačan rad štitnjače te je, nakon regulacije hormona štitnjače tabletama, najčešće potrebno kirurško liječenje.
Zašto je prije operacije pacijenta s hipertireozom toliko važno regulirati hormone?
Za sve oblike hipertireoze ili pojačanog rada štitnjače prije planirane operacije od iznimne je važnosti da hormoni štitnjače budu u granicama normale.
Potencijalno, za vrijeme operacije, zbog manipulacije samim organom može doći do pojačanog otpuštanja hormona štitnjače, a ako netko već ima povećanu količinu hormona štitnjače u krvi, može doći do prevelike količine hormona štitnjače u krvi, što potencijalno može uzrokovati infarkt. Mi to zovemo tireotoksična kriza.
Spomenuli ste Gravesovu bolest kao jednu od autoimunih bolesti. Što se događa kod Hashimotova tireoiditisa?
Spomenuo sam Gravesovu bolest kao jedan oblik hipertireoze koja spada u skupinu autoimunih bolesti. Postoji još jedna bolest štitnjače koja je autoimuna, a zove se Hashimotov tireoiditis.
Kod te bolesti također postoje protutijela koja uzrokuju smanjen rad štitnjače na način da ometaju normalno funkcioniranje štitnjače i uzrokuju promjene. Svojim djelovanjem normalno i kvalitetno tkivo štitnjače propada i zamjenjuje se ožiljnim tkivom.
Ta bolest uvijek završava smanjenim radom štitnjače i potrebom za uzimanjem hormonske nadomjesne terapije.
A koji simptomi mogu upućivati na pojačan rad štitnjače?
Na početku sam spomenuo simptome smanjenog rada štitnjače, a sada ću spomenuti simptome pojačanog rada štitnjače. Kada netko ima pojačan rad štitnjače, najčešće dolazi do pojačanog lupanja srca, gubitka na tjelesnoj težini, pojačanog znojenja, nervoze i poremećaja spavanja.
Spomenuo sam najčešće simptome i smanjenog i pojačanog rada štitnjače, ali ono što je bitno spomenuti je da štitnjača, bez obzira na to koliko je mali organ, djeluje na sve organske sustave u našem tijelu.
Poremećaj rada štitnjače, bez obzira na to je li pojačan ili smanjen, dovodi do disbalansa u organizmu te se kvaliteta života može značajno smanjiti.
Zbog toga, kada se netko loše osjeća, ima manjak energije ili se vidi pojačana nervoza, gubitak ili dobivanje na tjelesnoj težini, potrebno je napraviti kontrolu hormona štitnjače kako bi se vidjelo nije li u pozadini neki poremećaj rada štitnjače.
Mnogi od tih simptoma lako se mogu pripisati stresu, nedostatku sna ili jednostavno tempu života. Je li upravo zato problem ponekad teško prepoznati?
Kako se kod štitnjače stvari najčešće događaju polako, ljudi se naviknu na puno toga. Pogotovo ako puno rade i manje spavaju, teško je razlučiti ima li netko problem sa štitnjačom ili nema dok se ne učini kontrola hormona štitnjače.
Druga velika skupina promjena su čvorovi štitnjače. Koliko su oni česti?
Kada pričamo o promjenama štitnjače, odnosno čvorovima štitnjače, prvo ćemo krenuti od toga da sedam od deset žena, odnosno tri od deset muškaraca ima neke promjene u štitnjači. Naravno, statistika se odnosi na zemlje u koje spada i Hrvatska.
Kada govorimo o čvorovima štitnjače, možemo reći da oni mogu biti dobroćudni ili zloćudni.
Dobroćudne čvorove često vidimo u našoj praksi. Oni mogu, ali i ne moraju stvarati smetnje zbog svoje veličine. Kada stvaraju smetnje u smislu osjećaja stranog tijela, otežanog gutanja ili pritiska u vratu, onda ih je potrebno odstraniti. Ako ne uzrokuju nikakve smetnje, mogu se samo kontrolirati.
Kako se utvrđuje je li neki čvor sumnjiv?
Kada netko ima čvor u štitnjači, najbolja i najučinkovitija dijagnostika je ultrazvuk štitnjače.
Tom pretragom vidimo koliko je čvor velik i kakva je njegova struktura, što nam je jako bitno kako bismo vidjeli postoje li na ultrazvučnom pregledu neke karakteristike tog čvora na temelju kojih se odlučujemo je li potrebno napraviti ciljanu punkciju pod kontrolom ultrazvuka.
Drugim riječima, iglom se uđe u taj čvor pod kontrolom ultrazvuka kako bi se dobile stanice koje se kasnije pod mikroskopom detaljno pregledaju da se vidi postoji li mogućnost da se radi o zloćudnom čvoru.
Ako se radi o takvom čvoru, potrebna je operacija. Ako se radi o zloćudnom čvoru, to ne znači automatski da je potrebno odstraniti cijelu štitnjaču.
Postoji li razlika između muškaraca i žena kada govorimo o čvorovima štitnjače?
Što se tiče razlike kod muškaraca i žena, kao što je ranije spomenuto, žene imaju veću šansu razviti i čvorove u štitnjači i promjene u štitnjači.
Kada se kod muškarca pojavi čvor u štitnjači, onda je potrebno tome posvetiti malo više pažnje jer postoji mogućnost da se radi o nečemu što nije dobroćudno. To se sve vidi ultrazvučnim pregledom, kada se procjenjuje imaju li ti čvorovi sumnjive ultrazvučne karakteristike ili ne.
Koliko stres doista može utjecati na štitnjaču?
U današnje vrijeme, odnosno u modernom svijetu, jako se teško maknuti od stresa, a štitnjača je jedan od organa koji je najosjetljiviji na stres. Stresu su posebno izloženi pacijenti koji imaju autoimuni ili Hashimotov tireoiditis te kod tih ljudi i najmanji stres može dovesti do značajne promjene u razini hormona u krvi.
Nažalost, od stresa se često nitko ne može maknuti pa se moramo naučiti s tim živjeti. Najbitnije je spomenuti da, ako se netko nalazi u konstantnom psihičkom ili fizičkom stresu, odnosno opterećenju, potrebno je napraviti kontrolu hormona štitnjače ako se primijete neki od ranije spomenutih simptoma.
Najviše bih tu izdvojio umor, manjak energije, osjećaj da se nikako ne možemo naspavati i dobivanje na tjelesnoj masi.
A što je s genetikom? Ako u obitelji postoje bolesti štitnjače, znači li to da će ih imati i djeca?
Genetika igra značajnu ulogu u bolestima štitnjače.
Bolesti štitnjače se ne nasljeđuju direktno. Hoću reći, ne znači da će, ako majka ima bolest štitnjače, djeca sigurno dobiti bolest, ali je značajno reći da je vjerojatnost da će djeca dobiti neku bolest štitnjače značajno veća nego kod ljudi kod kojih članovi obitelji nemaju te bolesti.
Ovo se odnosi i na zloćudne bolesti štitnjače, a odnosi se i na autoimune bolesti štitnjače.
Kada se otkrije zloćudna bolest štitnjače, jesu li svi karcinomi jednaki?
Nažalost, ne postoji samo jedna vrsta karcinoma štitnjače, već postoje četiri vrste.
Od toga su dvije vrste dobro diferencirani karcinomi štitnjače kod kojih se liječenjem, a vrlo često i kirurškim putem, u visokom postotku postiže izlječenje.
Postoje i dva karcinoma koji su slabije diferencirani i kod kojih liječenje može biti kompliciranije. Sva sreća, ti lošiji karcinomi štitnjače iznimno su rijetki.
Vi se posebno bavite minimalno invazivnim kirurškim liječenjem bolesti štitnjače. Što to konkretno znači za pacijenta?
Minimalno invazivno kirurško liječenje bolesti štitnjače znači da je trauma za tkivo jako mala, oporavak je jako brz, nema šavova, pacijenti se mogu direktno nakon operacije već tuširati, a bolova nakon operacije ili uopće nema ili su poput lagane upale grla koja traje dan-dva.
Naravno, minimalno invazivnu operaciju štitnjače ne možemo napraviti kod jako velikih štitnjača jer nešto što je veliko deset centimetara nije moguće izvaditi minimalno invazivnom kirurgijom kroz rez koji iznosi od 2,5 do 3,5 centimetara i koji se u najvećem broju slučajeva niti ne vidi ili se vidi mala crtica na vratu.
Pacijente prije operacije često najviše plaše glas, ožiljak i moguće komplikacije. Koliko je sama operacija štitnjače zahtjevna?
Svi znamo da se štitnjača nalazi na vratu, a vrat je mjesto na tijelu na kojem se na jako malom prostoru nalazi izrazito puno osjetljivih i bitnih struktura.
Zbog toga operacija štitnjače spada u visokorizične operacije. Jako je bitno ići na operaciju kod nekoga tko se time najviše i najčešće bavi kako bi se sve potencijalne komplikacije svele na minimum.
Koje su najvažnije moguće komplikacije operacije štitnjače?
Od potencijalnih komplikacija operacije štitnjače moramo izdvojiti tri najveće.
Prva je promjena glasa u slučaju da živac koji pokreće glasnice ne radi nakon operacije. Taj živac, koji se zove povratni živac, nalazi se u uskom kontaktu sa štitnjačom te je, kada se štitnjača operira, na njega potrebno jako, jako paziti jer je vrlo tanak i vrlo osjetljiv.
Na stražnjoj strani štitnjače nalaze se četiri doštitne žlijezde ili paratireoidne žlijezde. One kontroliraju kalcij u krvi i nemaju nikakve veze s funkcijom štitnjače, ali se nalaze direktno na štitnjači. Prilikom operacije štitnjače te je žlijezde potrebno svakako sačuvati. U slučaju da nakon operacije ne rade, što može biti najčešće samo privremeno, a iznimno rijetko trajno, potrebno je uzimati kalcij i vitamin D te redovito kontrolirati koncentraciju kalcija u krvi.
Još jedna komplikacija koja se može dogoditi nakon operacije je, kao i kod svih operacija, poslijeoperacijsko krvarenje. Tada je potrebno učiniti još jednu operaciju kako bi se vidio uzrok krvarenja i kako bi se ono zaustavilo.
Može li kirurg pacijentu prije zahvata obećati da komplikacija neće biti?
Kod iskusnog kirurga koji te operacije radi često vjerojatnost komplikacija je minimalna.
Nažalost, kako je operacija složena i strukture su osjetljive, nitko prije operacije ne može obećati da nijedna od tih komplikacija neće nastupiti. Tko bi to napravio, taj ne bi bio iskren.
S druge strane, nije sve tako crno i ono što se može obećati jest da će se operacija od početka pa do kraja napraviti polako i pažljivo kako bi se na taj način sve potencijalne komplikacije svele na minimum.
Za kraj, nakon svih godina rada i toliko pacijenata, što vam je danas najljepši dio ovog posla? Postoji li trenutak zbog kojeg i dalje pomislite: zato sam odabrao medicinu?
Definitivno je najljepši dio posla nakon operacije potpisati otpusno pismo, predati ga pacijentu i reći mu da slobodno može ići kući, da je operacija prošla bez komplikacija i da može nastaviti normalno živjeti.
A postoji li trenutak u kojem pomislim: „Zato sam odabrao medicinu?“ Zapravo ne. Jer sam u svakom trenutku siguran da ne postoji ništa drugo čime bih se želio baviti.